Redução de Danos

          Existem relatos históricos diversos da relação do homem com drogas e suas modificações ao longo do tempo. Esses relatos sugerem a longa data dessa relação, as modificações sofridas, as influencias culturais e religiosas do uso de certas substâncias, e por ai vai... No que se referem as leis, elas sofreram alterações importantes, servindo, em geral, a interesses econômicos e políticos, modificando seu discurso a medida que os argumentos anteriores que já não se sustentavam mais. O trecho a seguir faz parte do documentário "Cortina de Fumaça" com relato dessa transformação de interesses, especialmente nos EUA.
          Domiciano Siqueira elabora em Mal(dito) Cidadão Numa Sociedade com Drogas (2006) o histórico das leis e politicas sobre o uso de drogas, como mecanismos utilizados no Brasil, a partir de 1930, afim de solucionar o 'problema' com hospícios e reclusão. Nos anos 80, na Holanda, foi necessário repensar as politicas uma vez que a Aids se expandiu e relacionada a ela estava o uso de drogas injetáveis, com o compartilhamento de agulhas. No Brasil, a reflexão tem inicio em Santos, 1989, devido a expansão da Aids na cidade. Em Salvador, em 1994, inicia o programa de troca de agulhas, dentro do conceito de Redução de Danos. E em, 1995, em Porto Alegre acontecem novas iniciativas, vinculadas aos programas de Redução de Danos de Porto Alegre, na Secretaria Municipal de Saúde, dentro da Política Municipal de DST/Aids. A necessidade na época, era diminuir os índices de transmissão de HIV e outras doenças. Esse objetivo teve sucesso! No entanto, como havia citado, as relações estabelecidas do sujeito com a droga se transformam e as estratégias de intervenção devem acompanhar essas transformações.

          Mas como assim "Redução de Danos"? A entrevista de Monica Gorgulho pode ajudar no entendimento da proposta! (A continuação da entrevista esta disponível no youtube!)

          Os dois fundamentos básicos nos quais os serviços oferecidos tem sido sustentados são: a abstinência (modelo proibicionista) tem como objetivo “reduzir a oferta e da demanda de drogas, com intervenções de repressão e criminalização da produção, tráfico, porte e consumo de drogas ilícitas”. E a redução de danos que tem como foco as “intervenções orientadas para a minimização dos danos à saúde, sociais e econômicos relacionados ao consumo de álcool e outras drogas sem necessariamente coibi-lo” (Alves, 2002).
          No entanto, o que pode ser percebido é que as "práticas com objetivos exclusivamente pautados na abstinência não têm conseguido incluir os usuários de forma geral nos programas de saúde, uma vez que a abstinência não é possível para todos ou não é objetivo daqueles que recorrem aos programas. Com isso surge a necessidade de propostas diferenciadas que visem metas e objetivos possíveis para essa população e reduza os riscos referentes à saúde e suas condições sociais" (Alves, 2009). Ou seja, o objetivo da intervenção deixa de ser exclusivamente a abstinência, são construídas, em parceria, estratégias com as quais o sujeito se identifique, e no qual julgamentos de valores e imposição dos profissionais caiam por terra.

          Ao relatar a experiência de Porto Alegre/RS Siqueira (2006) aponta que "um dos primeiros grandes resultados da intervenção (sob a lógica da Redução de Danos) foi a constatação de que usuários de drogas mesmo sem fazer da abstinência uma forma de vida, conseguem lidar melhor com esse uso, envolvendo-se com as atividades propostas, buscando e trazendo suas redes para a saúde, e provando que ao contrário do que se pensa, usuários de drogas não são alienados e desprovidos do interesse por uma vida melhor e mais saudável." 

          A lógica da Redução de Danos é de minimizar os impactos causados pelo uso de drogas, lícitas ou ilícitas, baseada na proposta da "universalidade de acesso, a integralidade e o direito à assistência devem ser assegurados a esses usuários, por meio de redes assistenciais descentralizadas, mais atentas às desigualdades existentes, ajustando de forma equânime e democrática as suas ações às necessidades da população." Para alcançar esse objetivo "deve-se promover o acesso e a garantia de atendimento nos serviços mais próximos do convívio social de seus usuários: as unidades básicas de saúde, os Centros de Atenção Psicossocial para Usuários de Álcool e de Outras Drogas (CAPS ad), leitos em hospital geral, etc" (Minas Gerais, 2006).
          Sabemos, no entanto, do número reduzido de serviços baseados na lógica de Redução de Danos, mas como manifestado na Carta aos Delegados da 14º Conferência Nacional de Saúde ¹: "O reconhecimento público da insuficiência da rede substitutiva para dar conta das necessidades dos que dependem de drogas no país, não serve como argumento para a proposta apresentada [Comunidades Terapêuticas]. Ou melhor, é argumento que somente se pode admitir, caso se faça acompanhar pelo compromisso de sua efetiva ampliação e não como justificativa para mudança de orientação. Se a rede é insuficiente e ela o é, os gestores do SUS, todos, devem estabelecer o compromisso de torná-la real em todo o país. Pois, o contrário disto, significa a opção pela destruição de uma política. Pior que defender um projeto oposto é trair um ideal; mais grave que defender a exclusão, é escolhê-la quando antes se apostou na construção de um mundo para todos. O atalho compromete mais que a imposição de um caminho contrário."

          Precisamos ampliar os serviços, sim! Precisamos elaborar novas estratégias, sim! Mas precisamos fazer isso de forma menos hipócrita, para que possamos rever, ou melhor, flexibilizar nossos valores em relação ao uso de drogas, e assim evitar a reprodução de valores pessoais dos profissionais de saúde na intervenção junto ao usuário de drogas. É preciso oferecer condições dignas e parceiras. São grandes as necessidades de mudanças, mas é preciso continuar o processo pelo qual estamos passando!


Referências:
SIQUEIRA, D. J. R. Mal(dito) Cidadão Numa Sociedade Com Drogas. 1ª Edição, set, 2006.
ALVES, S. Modelos de atenção à saúde de usuários de álcool e outras drogas: discursos políticos, saberes.  Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(11):2309-2319, nov, 2009.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Mental.Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006. 238 p. 

Quebrando o tabu? Qual?

Não há de se negar a importância em discutir o tema! E a repercussão do filme para assinalar a necessidade de repensar as perspectivas as quais nos pautamos em relação ao uso de drogas. Considerações em relação a política repressiva, que tem causado problemas de ordens diversas, como do encarceramento crescente, a violência, o tráfico, a falta de informação e criação de mitos em relação aos usuários, entre outros.

Mesmo com todos os pontos citados e a real necessidade da discussão do assunto, vou me ater a um ponto do filme: a lógica de 'patologizar' o usuário de drogas! Se por um lado a tentativa de quebrar o tabu que visualiza o usuário de drogas, especialmente de maconha, como criminoso, a discussão traz nas entrelinhas (ou não)  o discurso biomédico como 'solução' para o fenômeno. Dessa forma, o uso de drogas cai em um novo tabu: de tratar o indivíduo como doente!

A saúde é uma perspectiva limitada, assim como a justiça, ou qualquer outra esfera que tente compreender e criar, sozinha, estratégias sobre um fenômeno tão complexo. De forma a considerar as restrições da saúde, mas sem descartar sua contribuição.

No Brasil, especialmente a partir dos anos 90, a necessidade de aumentar e melhorar a qualidade dos serviços de saúde destinadas a essa população, começa a ter ampliada sua discussão. E, atualmente, os serviços que tem como diretriz a Política Nacional de Atenção Integral ao Usuário de Drogas, na qual deve haver alternativas de cuidado a saúde independente da situação de uso, a medida que esses espaços são requeridos. A singularidade da relação entre o sujeito e a droga deve ser respeitada pelo profissional de saúde, acolhida sua condição de uso (querer parar, não querer parar ou/e não conseguir) e construir objetivos (menos hipócritas e mais realistas) em parceria.

A medida que o filme convoca a saúde como perspectiva primordial na abordagem do tema e, no contexto de oferta de serviço, em estruturação, mas ainda limitados, é necessária repensar as alternativas as quais a proposta do filme nos coloca!

Dentre as alternativas mais numerosas, e por isso mais utilizada, ainda é a Comunidade Terapêutica. Dessa forma, a necessidade de pensar: Quais instituições são essas? Quem tem financiado essas instituições? Quais as estratégias utilizadas? Quais suas reais propostas de intervenção? Essa intervenção esta baseada em que lógica?

Não pretendo responder essas perguntas! Mas talvez o 'Relatório da 4º Inspeção Nacional de Direitos Humanos: locais de internação para usuários de drogas' consiga nos auxiliar a pensar, pelo menos, em quais estratégias tem sido usadas. Alguns dos achados do apontam: condições indignas de assistência, utilização de mão de obra não remunerada, falta de receituários, imposição de credo e desrespeito a liberdade religiosa, adoção de medidas punitivas, violência física, negligência de cuidados, restrição da liberdade, desrespeito a liberdade sexual e identidade de gênero, constrangimento, violação de correspondência, entre outros.

Relatório

Deixo mais uma questão: se o filme coloca a saúde 'nesse' patamar de implicações e o maior número de 'serviços de saúde' hoje são as Comunidades Terapêuticas, quem esta ganhando para a manutenção dessa instituição? Qual o interesse de promover essa ideia do usuário como doente? Lembro de uma fala que ilustra essa ideia: "Quanto mais demonizam as drogas mais deusificam o tratamento". E, assim, além da necessidade evidente de rever essa 'demonização das drogas' acho que devemos repensar esse tratamento 'deusificado', especialmente a quem ele tem servido!

Relato de São Bernardo do Campo: tratamento ao usuário de drogas

Campanhas sobre crack e comunidades terapêuticas

A campanha governamental sobre crack disseminando os 'riscos' aos quais os usuários estariam 'submetidos' tem ganhado espaço na mídia e na discussão de vários setores como saúde, segurança, educação, além da vida cotidiana. Essa sensibilização tem causado repercussões que caracterizam o fenômeno como 'epidemia do crack', sem que haja, no entanto, estudos epidemiológicos retratando a situação. Epidemia é caracterizada, de forma simplória, como "incidência, em curto período de tempo, de grande número de casos de uma doença". Sem dados e sob essa perspectiva o usuário é colocado, primordialmente, em necessidade de cuidados e intervenções de saúde, possibilitando intervenções que invalidam a voz do sujeito, com o discurso de que são necessárias intervenções rápidas, bruscas, estratégias quaisquer, afim de 'salvá-lo' dessa condição de doença espalhando-se com tal velocidade. A 'Política de atenção integral ao usuário de álcool e outras drogas' (2003), com menos de dez anos, e estruturação ainda em fase de organização, não compreende todos que precisam do serviço de saúde. Em Belo Horizonte, os dispositivos para compreender essa demanda são pouco numerosos, mas tem sido estruturados para facilitar o acesso, a qualidade e o número de serviços ofertados. A solução que aparece, em um momento de 'crise' no qual 'é' necessária 'essa' urgência de intervenção são as comunidades terapêuticas. O conceito de comunidade terapêutica estabelecido pela ANVISA aponta como “serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas em regime de residência ou outros vínculos de um ou dois turnos, segundo modelo Psicossocial, são unidades que têm por função a oferta de um ambiente protegido, técnica e eticamente orientado, que forneça suporte e tratamento aos usuários abusivos e/ou dependentes de substancias psicoativas, durante período estabelecido de acordo com o programa terapêutico adaptado às necessidades de cada caso. É um lugar cujo principal instrumento terapêutico é a convivência entre os pares. Oferece um rede de ajuda no processo de recuperação das pessoas, resgatando a cidadania, buscando encontrar novas possibilidades de reabilitação física e psicológica e de reinserção social.” Essas comunidade tem tentado sistematicamente se vincular ao sistema de saúde, SUS (Sistema Único de Saúde). Porém, podemos destacar alguns pontos interessantes para reflexão nesse contexto: muitas dessas comunidade tem como 'base' para o tratamento a fundamentação religiosa, na perspectiva de um estado laico, o acesso a saúde não pode ser limitado a escolha e manifestação de religiosidade, o que tem acontecido frequentemente nesses espaços. A política, atual, sobre drogas, prevê atenção a saúde dos usuários em condições quaisquer de dependência, com objetivos diferentes de sucesso terapêutico (sem a preconização da abstinência) e com estratégias diversificadas para alcançar esses objetivos (individuais e/ou grupos) e reduzir os danos a saúde daqueles que não conseguem ou não tem intenção de abandonar o uso de droga. Em muitas das comunidades, no entanto, é exigida a abstinência para sua entrada e manutenção no serviço, com risco de desligamento caso essa regra seja quebrada. No âmbito do atendimento de saúde do SUS o indivíduo deve ser assistido, independente de sua condição e deve ser oferecido a ele suporte/estratégias em relação a melhoria e/ou manutenção da suas condições de saúde. Acrescido a isso, as condições de funcionamento das comunidades têm sido repletos de condições tais como “infraestruturas precárias, funcionamento irregular e incapacidade para reinserir socialmente o usuário de drogas”, como constatado pelo Conselho Regional de Psicologia em Minas Gerais, além dos abusos que infringem os direitos humanos. Questiono-me, então, o motivo da manutenção desses espaços, a manutenção das mesmas com verbas governamentais e a relação religião/Estado. Mas especialmente as estratégias utilizadas nesses espaços e a falta de compromisso com os usuários dos serviços e suas famílias. Percebo a necessidade gritante de maior incentivo a política já existem para que a atenção seja de fato INTEGRAL, não acreditando que a solução para isso seja a conservação e/ou aumento do número de comunidades terapêuticas. Por que assim como apontado por Lancetti, em seu texto “Os riscos ocultos do crack” acredito que o maior dos risco esta em regressar aos tempos manicomiais, ou talvez ainda seja pior,  talvez a volta ao tempo ainda seja anterior a esse momento.

Drogas: reflexão das perspectivas de ‘patologização’ e ‘criminalização’ do usuário

O uso/abuso de álcool e outras drogas têm sido encarados como um desafio intersetorial. Sendo várias perspectivas chamadas a complementarem essa discussão, com o objetivo de compreendê-lo como um fenômeno que o é. Nesse texto, iremos discutir a relação das repercussões e alguns laços no âmbito da ‘saúde’ e ‘justiça’.

Ari Bassi Nascimento (2006) discute essas duas perspectivas relacionadas ao consumidor de droga. Na ótica baseada no modelo médico que trata o assunto de forma a ‘patologizar’ o usuário de drogas, no qual requer cuidado médico. A perspectiva do sistema punitivo do direito penal brasileiro com ações orientadas a práticas punitivas (de prisão, aplicação de medida de segurança ou transação penal).

No âmbito da ‘saúde’ há um grande desafio na ampliação das perspectivas relacionadas ao tema, afim de que seja possível uma apreensão do fenômeno e aumento da oferta e qualidade de serviços. Sendo necessária a construção de objetivos compatíveis com os anseios de quem procura pelos mesmos, para a efetivação das propostas em saúde. A escassez de discussões do assunto na formação é trazida por Lima e colaboradores (2007) uma vez que as questões pessoais/morais dos profissionais dificultam a atenção em saúde causada pelos estigmas relacionados a droga e quem dela faz uso.

Como pode ser observado na citação a seguir, “muitos consumidores de drogas não compartilham da expectativa e desejo de abstinência dos profissionais de saúde, e abandonam os serviços. Outros sequer procuram tais serviços, pois não se sentem acolhidos em suas diferenças” (Brasil, 2003). Assim, a ‘patologização’ do sujeito tira-lhe a possibilidade de acesso a serviços de saúde, pela falta de acolhimento  em relação as suas necessidades e expectativas reais.

Na perspectiva de mudanças de acesso a saúde o Ministério da Saúde (2003, p. 27) propõe a "Política de atenção integral ao usuário de álcool e outros drogas", que segue a lógica de Redução de Danos como estratégia de saúde pública que visa reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lícitas e ilícitas, resgatando o usuário em seu papel autoregulador, sem a preconização imediata da abstinência e incentivando-o à mobilização social – nas ações de prevenção e de tratamento, como um método clínico-político de ação territorial inserido na perspectiva da clínica ampliada”.

No que se refere a ‘justiça’ Maria Lúcia Karam (2005) discute que “a simples posse de drogas para uso pessoal, ou seu consumo em circunstancias que não envolvam perigo concreto para terceiros, são condutas que, situando-se na esfera individual, se inserem no campo da intimidade e da vida privada, em cujo âmbito é vedado ao Estado – e portanto, ao Direito – penetrar.” Além das intervenções do Estado  nessa esfera, é possível perceber as práticas punitivas relacionadas ao uso de drogas tem sido tratado de forma bastante diferenciada, com atenção a penalizações mais severas à grupos específicos.

A ‘patologização’ do usuário, assim como sua criminalização, restringem a reflexão crítica acerca do tema afunilando-a discursos com respostas ’prontas’, dando ao sujeito a característica de criminoso e/ou doente. Ao mesmo tempo, afastam o acesso a serviços de saúde e constroem-se formas cada vez mais sofisticadas de punição. Ao calar essas vozes, utilizando-se a rotulação, independente de ser sob o aspecto da saúde ou justiça contribui-se na soma  de mitos relacionados à ‘droga’ e de quem dela faz uso, priva-se o acesso a dispositivos e é nega-se a possibilidade da criação de estratégias.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de DST/Aids. A Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

KARAM, Maria Lúcia. Legislação Brasileira sobre Drogas: História Recente – Criminalização da Diferença. In: ACSELRAD, Gilberta. Avessos do prazer: drogas, aids e direitos humanos. Editora Fiocruz, 2º Edição, p.155-164, 2005.

PERDUCA, Marco. Vamos Criminalizar a Proibição! In: ACSELRAD, Gilberta. Avessos do prazer: drogas, aids e direitos humanos. Editora Fiocruz, 2º Edição, p. 51-63, 2005.

LIMA, M. et al. Invisibilidade do uso de drogas e a assistência de profissionais dos serviços de AIDS. Rev Saúde Pública. v. 41, n. 2, p. 6- 13, 2007.

NASCIMENTO, Ari Bassi. Uma visão das políticas de descriminalização e patologização do usuário de drogas. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 11, n. 1, p. 185-190, jan./abr. 2006.